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　　アウトレットコム（１１２９８．ＣＯＭ）　 【ＦＡＸ番号】 0276-60-2026まで。

★ＦＡＸ注文表★
注文日　20 　　年　　　　月　　　　　日
　■ご注文の内容■
商品コード
（例： 1146384345 ）
 品名 サイズ カラー 個数
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B 　 　 　 　
C 　 　 　 　
D        
■お支払方法■
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 　□　クレジットカード　　　　　□　代金引換
■クレジットカードでのお支払いをご希望の方はカード情報をご記入下さい■
カード会社
 　
カード番号
 　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　―
カード名義人
 　
有効期限
 　　　　　　　　月/２０　　　　年
お支払い回数
 　
　■ご希望の配達日■
希望到着日
 月　　　　　　日　　　／　　　　希望なし
希望時間帯
 午前中 / 12〜14時 / 14〜16時 / 16〜18時 / 18〜20時 / 20〜21時 / なし
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■ご注文者様■
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